SISTEM SARAF

SISTEM SARAF

Oleh:dr EM Sutrisna

Dibagi menjadi:

1.      Sistem saraf pusat(SSP): otak (encephalon) dan medulla spinalis (sumsum tulang belakang)

2.      Siostem saraf tepi: nervi cranialis(saraf-saraf yang keluar dari otak) dan nervi spinalis (saraf saraf yang keluar dari medulla spinalis)

SISTEM SARAF PUSAT(CENTRALE NERVORUM SYSTEMA)

1.      OTAK(ENCEPHALON)

Adalah bagian dari SSP yang terdapat dalam cavum cranii(rongga tengkorak)

Meliputi:

Otak besar (cerebrum) dan otak kecil(cerebellum)

a.       OTAK BESAR

Memiliki bagian bagian:

-          medulla oblongata

-          pons

-          mesenchephalon

-          diencephalons

-          hemisperium cerebri

Bentukan bersama antara pons, m. oblongata, mesencephalon dan diencephalons membentuk bangunan disebut BATANG OTAK/TRUNCHUS CEREBRI

1)      MEDULLA OBLONGATA

Terletak paling caudal/bawah dari batang otak

MORFOLOGI:    

Terdapat banyak fisura/sulcus(garis legok-an) diantaranya:

-          sulcus lateralis anterior : pada sulcus iniu tempat keluarnya nervus/saraf hypoglosus(N.XII)

-          sulcus lateralis posterior: tempat keluarnya n. glossopharingeus(N.IX),

n. vagus(N.X), n. accessories(N. XI)

-          dll.

Juga terdapat banyak nucleus(kumpulan serabut saraf), contohnya:

-nucleus ambigus: dari nucleus ini akan keluar serabut serabut saraf IX, N.X,N.XI.

                        -nucleus tractus traktus solitarius

Juga terdapat CANALIS CENTRALIS :suatu saluran penghubung pons Dengan ventriculus quartus(di m. Spinalis)yang berisi cairan cere-Brospinalis(cairan otak).

2)      PONS

Terletak disebelah rostral(atas) dari m. oblongata dan sebelah caudal(bawah/ekor) dari mesencephalon.

          MORFOLOGI:

          Terdapat sulcus basilaris yang akan ditempati oleh arteria basilaris

          Nervi cranialis yang keluar dari pons adalah:

                      N. V(trigeminus) : nervus ini akan bercabang menjadi 3 yi:

                                  - n. opthalmicus(penglihatan)

                                  -n. maxilaris(rahang atas)

                                  - n. mandibularis( rahang bawah)

                      N. VI( abducesen)mensarafi gerkan otot mata kelateral/samping

                      N. VII(fascialis)mensarafi otot wajah, kelenjar liur,dan air mata.

                      N. VIII(oktavus/stato acusticus): mensarafi pendengaran dan

                                  Keseimbangan.

3)      MESENCEPHALON

Terletek sebelah rostral dari pons dan seb. Caudal dari diencephalons.

STRUKTUR :

    Dibedakan menjadi beberapa bagian yi:

a.       pedunculus cerebri

b.      tegmentum

c.       tectum

Didalam pons ini terdapat saluran kecil AQUADUCTUS CEREBRI(SIL

VII) yi: saluran berisi cairan otak penghubung ventriculuis tertius dengan ventriculus quartus melalui canalis centralis.

4)      DIENCEPHALON

Paling rostral dari batang otak

Didalamnya terdapat ruangan VENTRICULUS TERTIUS yi: rongga berisi cairan otak penghubung ventricuklus lateralis (melalui foramen Monroe) dengan aquaductus cerebri.

Termasuk dalam bangunan diencephalon adalah:

-          thalamus

-          epithalamus

-          subthalamus

-          hypothalamus

5)      HEMISPERIUM CEREBRI

Merupakan bagian dari otak yang terbesar  yang mengisi hamper seluruh rongga tengkorak. Ada sepasang kanan dan kiri yang dipisahkan oleh fissure longitudinalis cerebri. Pada hemesperium cerebri ini terdapat rongga yang sangat luas berisi cairan otak yang disebut VENTRICULUS LATERALIS.

Terdapat banyak sekali sulcus dan gyrus(bangunan yang dipisahkan oleh sulcus sulcus tersebut) dan lobus(kumpulan dari beberapa gyrus).

           

6)      CORTEX CEREBRI

Merupakan lapisan luar dari otak besar.

Oleh Broadmen, cortex cerebri ini dibagi menjadi 47 area tetapi hanya beberapa area saja yang telah diketahui funmgsinya.

Area area tersebut adalah:

-          area 4 Broadmann : merupakan area motoris/gerakan

-          area 1,2,3 :merupakan area somaesthesia(rasa tubuh)

-          area 17,18,19 : pusat penglihatan

-          area 22,41,42 :pendengaran

-          area 44 : pusat bicara

B. OTAK KECIL/CEREBELLUM

Terletak di rongga tengkorak bagian posterior/belakang

Dibagi jadi 2 bagian yi:

            -vermis ditengah

            -sepasang hemispherium serebelli kanan dan kiri dari vermis.

Strukturnya:

            -cortex cerebelli: sebelh luar

            -medulla cerebelli:sebelah dalam

salah satu fungsi dari otak kecil adalah mengatur keseimbangan tubuh.Jika terdapat gangguan dari cerebellum maka dapat terjadi hal hal terseburt dibawah:

            -tremor

            - hypothonia

            - nistagmus

            - ataxia dll.

MENINGES

Yaitu: selaput yang membungkus otak dan medulla spinalis

Terdiri dari 3 lapis yi:

a.       duramater:

lapisa terluar,terdiri 2lapis yi lamina endotelia dan lamina meningealis .

kedua lapisan ini saling melekat kecuali pd tempat tertentu yang disebut sinus venosus. Dalam sinus ini terdapat darah vena dari meninges.

b.      arachnoidmater

merupakan lapisan kedua

c.       piamater

lapisan ini terpisah dengan arachnoidmater oleh spatium subarachnoidale yang berisi cairan otak(liquor cerebrospinalis

           

            VASCULARISASI OTAK

            Otak mendapat 2 sumber pokok untuk vaskularisasinya yi:

a.       arteria carotis interna yang akan bercabang menjadi:

                                                                          i.      a. cerebri anterior

                                                                        ii.      a. cerebri media

                                                                      iii.      a. comonicans posterior

                                                                      iv.      a. choroidea anterior

                                                                        v.      a. opthalmica

                                                                      vi.      a. hyphophysea inferior dan superior

b.      arteria basilaris yang akan bercabang menjadi:

                                                                          i.      a. cerebelaris inferior anterior

                                                                        ii.      aa. Labrynti

                                                                      iii.      a. cerebelli superior

                                                                      iv.      a. cerebri posterior

CAIRAN OTAK/LIQUOR CEREBROSPINALIS

Cairan ini terdapat di spatium subarachnoidale.mula mula dihasilkan oleh ventriculus lateralis (ruangan didalam hemisperium cerebri) oleh plexus choroideus..

Aliran dari cairan otak sbb:

Venticulus lateralisà(melalui foramen interventriculare/Monroe)ke ventriculus tertiusà aquaductus cerebri(Sylvii)àventriculus quartusàsebagian lewat canalis centralis ke ventriculus terminalis/v. ke5 dan sebagian lewat foramen magendi dan sepasang foramen luscha kedalam spatium subarachnoidale. Dari spatium subarachnoidale ini cairan akan diteruskan ke sinus sagitalis superior dan akan berhubungan dengan sirkulasi darah umum.

SISTEM SARAF TEPI(PERIFERICUM NERVORUM SYSTEMA)

Oleh: dr EM Sutrisna

A.    SARAF –SARAF CRANIAL(NERVI CRANIALIS)

Yi: sekelompok saraf yang keluar dari otak.

Terdapat 12 pasang nervi cranialis yi:

1.Nervus I(nervus olfactorius): saraf pembau

2. N. II(n. opticus) :saraf penglihatan

3. N. III(n. oculomotorius):saraf penggerak bola mata kecuali gerak ke lateral(samping) dan inferomedial(bawah dalam)

4. N. IV(n. trochlearis) :penggerak bola mata

5. N.V(n. trigeminus):bercabang jadi 3 yi:

            - n.opthalmicus

            - n. maxillaries

            - n. mandibularis

6. N. VI( n. abducens): mensarafi gerak mata ke samping

7. N. VII( n. facialis): mensarafi otot otot wajah, kelenjar ludah, kelenjar air mata,alat kecap lidah bagian depan.

8.N. VIII( n. octavus/statoacusticus): mensarafi pendengaran (n. cochlearis) dan kesimbangan(n. vestibularis).

9.N. IX(n. glossopharingeus): mensarafi otot laryng(saluran nafas atas),paring(saluran kerongkongan, kelenjar ludah, kecap lidah bagian belakang.

10. N.X(n. vagus)=saraf pengembara: mensarafi otot-otot paring,laring, organ-organ dalam di rongga dada dan perut dll.

11. N. XI(n. accessories: mensarafi otot trapesius dan otot sternocleidomastoideus.

12. N. XII( n. hipoglosus): mensarafi otot-otot lidah.

B.     SARAF-SARAF SPINAL

Yi: saraf saraf yang keluar dari setiap segmen medulla spinalis(sumsum tulang belakang).setiap segmen akan keluar sepasang nervus spinalis. Terdapat 31 pasang saraf spinalis yi:

-          segmen cervicalis(leher): terdiri 8 segmen

-          segmen thoracalis(dada): 12 segmaen

-          segmen lumbalis: 5 segmen

-          segmen sacralis:5 segmen

-          segmen coceygeus: 1 segmen

SISTEM SARAF OTONOM

Oleh: dr. EM Sutrisna

Yaitu: system saraf yang menginervasi organ/struktur yang fungsinya diluar control kesadaran, hanya bersifat motorik dan biasanya disebut viscera motoris termasuk otot polos, otot jantung dan kelenjar.

Beberapa alat dalam sepereti vesica urinaria diinervasi oleh system saraf otonom walaupun aktifitasnya dipengaruhi oleh control kesadaran.

Dibagi menjadi 2 bagian:

a.       system saraf simpatis:neuronnya terdapat di Thorax 1- lumbal 3(thorako lumbal)

b.      system saraf parasimpatis:neuronnya terdapat di batang otak bersama sama n. cranialis dan pada medulla spinalis segmen sacral 2-4(cranio sacral).

 FUNGSI:secara umum fungsi simpatis dan parasimpatis berkebalikan.

A.system saraf simpatis

a.       pembuluh darah: vasokonstriksi pada pembuluh darah muka,leher,ektremitas superiore,inferior.

b.      mata:menarik kelopak atas mata, membantu m. levator palpebra superior waktu membuka mata,medriasis.

c.       glandula lacrimalis:vaso dilatasi pembuluh darah dalam kelenjar sekresi.

d.      galandula salivarius:vaso konstriksi pembuluh darah dalam kelenjar.

e.       jantung:meningkatkan tekanan darah dan denyut jantung.

f.       system respirasi:bronkodialtor

g.      oesophagos: mengurangi tonus dan gerakan 1/3 bagian bawah oesophagos.

h.      ventrikulus dan intestinum: menghambat peristaltic dan menaikan tonus sfingter.

i.        vecica urinaria:menutup orifisium uretericum.

      Fungsi lain: mempertahankan tonus otot polos pembuluh darah, mempertahankan temperature tubuh,pengaruh pada keadaan stress, ketakutan atau usaha otot dalam dalam mengatasi keadaan darurat.

B.sistem parasimpatis.

a.       pembuluh darah:vasodilatasi pada pembuluh darah otot skelet.

b.      mata: meiosis,reflek pupil.

c.       galandula lakrimalis: menambah sekresi kelenjar.

d.      glandula salivarius: mengadakan sekresi kelenjar.

e.       jantung:menurunkan tekanan darah dan denyut jantung.

f.       respirasi: bronkokonstriktor.

g.      oesophagos: menaikkan tonus/ gerakan 1/3 bagian atas oesophagos.

h.      ventrikulus dan intestinum: menaikkan peristaltic, memacu kelenjar    intestinum, relaksasi m. sfingter.

      Fungsi lain: mengatur/ menstimuli kontraksi otot gastrointestinal, vesica urinaria, sekresi insulin , menahan kenaikan gula darah.inervasi saraf ini tidak begitu luas seperti saraf simpatis.

             

OBAT-OBATYANGMEMPENGARUHI SISTEM SARAF PUSAT

Oleh: dr EM Sutrisna

Dikenal obat psikotropik: obat yang bekerja pada atau mempengaruhi fungsi psikik,kelakuan dan pengalaman(WHO,1966).Pengobatan dengan obat jenis ini bersifat simptomatis saja dan hanya berdasar empiris,karena patofisiologi dari gangguan jiwa belum sepenuhnya jelas.

Menurut penggunaanya klinisnya obat-obat tersebut dibagi menjadi 4 golongan:

1.Anti anxietas           : - Derivate benzodiazepine

                                     - barbiturate

                                     - propanediol

                                     - anti psikotik/neuroleptik

                                     - anti depresan

                                     - anti histamine

                                     - beta bloker

2. Anti depresan        : - MAO inhibitor(mono amine oksidase inhibitor)

a.       kel. Hidrazin: fenelsin, isokarbokssid,mebanazin, iproniazin,nialamin.

b.      kel. Non hidrazin: transipromin, pargilin

                                    - gol. Membrane pump inhibitor:

1.      gol. Trisiklik

i)        generasi ke I:

 - amin tersier:imipramin,amitriptilin, doxepin

 - amin sekunder:desipramin,nortriptilin,    protriptilin.

ii)      generasi ke II: klimipramin,maproptilin.

3.neuroleptik:

- derivatfenothiazin: klorpromazin, promazin, thioridazin, flupenazin, perfenazin dll.

- non fenothiazin: klorprotiksen

- butirofenon: haloperidol

4.Psikotogenik:missal meskalin dan LSD(lisergid acid dietil amida

Di samping itu dikenal pula obat obat yang justru dapat menyebabkan depresi yi:

1.      Reserpin

         Obat ini digunakan sebagai anti hipertensi.

         Depresi yang terjadi sangat tergantung pada dosis obat tersebut,dan jarang terjadi pada dosis kurang dari o,25mg/hr.

2.      alpha metil dopa

         Obat ini digunakan sebagai anti hiperrtensi.

         Pernah dilaporkan terjadi depresi 6 kasus dari 100 pasien yang diobati dengan obat tersebut.

3.      clonidine

         Sebagai anti hipertensi.,dikatakan side effect terbanyak dari pembereian Clonodine adalah depresi.

4.      bensodiaziazepin

         Sebagai obat penenang.Joffe(1972) melaporkan 6 pasien yang diberi Diazepam(bensodiazepam) dan clordiazepoxide melakukan bunuh diri.

5.      fenfluramin

         sering digunakan pada obesitas.

6.      anti psikotik

         Yang sering dipakai misalnya phenothiazine yang seringh digunakan pada Skizoprenia,anxietas,depresi. Pernah ada laporan makin bertambahnya kasus bunuh diri setelah pemberian obat ini pada skizoprenia.

7.      kortikosteroid dan pil KB

         Pasien dengan pemakaian steroid dosis tinggi dan lama sering terjadi Peningkatan resiko terjadinya depresi.

         Laporan dari British medical journal(1969) memperlihatkan bahwa Insidensi depresi meningkat pada pasien yang memakai pil KB. Dalam laporan tersebut dikemukakan 5-30% dari wanita pemakai pil KB Menderita depresi.

8.      Disulfiram

digunakan untuk terapi cronic alchoholism

ANTI ANXIETAS

            Obat ini terutama digunakan untuk terapi simptomatis pada psikoneurosis dan berguna sebagai obat tambahan pada terapi penyakit somatic yang didasari oleh perasaan cemas dan ketegangan mental.Pemberian obat ini dalam jangka lama dan dosis tinggi dapat menyebabkan adiksi/ketagihan.Obat ini tidak terlalu menyebabkan ngantuk.

            Obat obat yang sering digunkan untuk terapi anxietas adalah:

1.Derivat benzodiazepine

            Saat ini paling banyak dipakai karena:

-          rasio terapi tinggi

-          tidak bersifat adiktif pada dosis terapi

            Derivat-derivat obat ini yang ada di Indonesia adalah:

a.       Derivat 1-4 bensodiazepin: chlordiazepoxid(Librium);diazepam(valium);

Medasepam(nobrium) ;lorasepam(ativan);bromasepam(lexotan)

Nitrasepam(mogadon);flunitrasepam(rohypnol)dll.

b.      Derivat 1-5 benzodiasepine :chlobazam(frisium)

Benzodiazepine selain sebagai anti anxietas juga punya efek :

            -hipnotik

            -relaksan otot

            -anti konvulsi

Gol. Yang lebih banyak dipakai sebagai hipnotik : mogadon;rohypnol

Gol. Yang lebih banyak dipakai sebagai anti anxietas : ativan;lexotan;frisium.

Keberhasilan terapi dengan obat ini tergantung juga dari tipe kapribadian penderita:

            -pasien yang aktif dan ekstrovert cenderung lebih berhasil dengan obat:

                        Librium,lexotan, dan frisium.

                        -pasien yang pasif dan introvert lebih berhasil dengan valium dan tranxene

            Mekanisme kerja obat:

Belum sepenuhnya jelas Ada yang memperkirakan obat tersebut mempengaruhi neoro transmitter sentral dari nor epineprin dan serotonin.

            Studi terakhir menyatakan adanya reseptor spesifik dari benzodiazepine dengan

            Konsentrasi terbanyak di lobus frontal/depan ;occipital/samping dari cortek

            Cerebri dan daerah hippocampus(pons-m.oblongata).Jika terdapat reseptor spesifik tersebut maka terdapat pula suatu “ Natural Anti Anxiety”. Bekerjanya

NAA ini tentulah sesuai dengan bekerjanya bensodiasepine.

Farmakokinetik:

Absorbsi oral dari chlordiazepoxid dan beberapa bensodiasepine lambat dan kadar puncak dalam plasma dicapaio dalam beberapa jam. Untuk diazepam cepat diabsosrbsi dan kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1jam pada dewasa dan 15-30 menit pada anak. Dalam sirkulasi bensodiasepin diikat oleh protein plasma sebesar 85-95%.Sebagian besar bensodiasepine di ekskresi lewat urin dalam bentuk oksidasi dan konjugasi dengan glukoronat,

Toleransi dan Ketergantungan fisik

            Dosis biasa tidak menimbulkan “with drawl syndroma” pada kebanyakan kasus. Dosis tinggi dan lama ,jika dihentikan mendadak dapat terjadi with drawl syndrome

Reaksi toksik dan efek samping

            Pada umumnya toksisitas bensodiasepin rendah. Reaksi toksik dari chlordiazepoxide berupa: skin ransh, nausea, nyeri kepala, gangguan fungsi seks,vertigo, mudah pingsan,agarnulositosis,kadang dapat terjadi juga gangguan menstrusi dan ovulasi.

Diazepam efek aansietasnya terjadi pada kadar obat dalam plasma 400-600mg/ml. Dosis > 700mg dari diazepam dan chlordiasepoxide dapat menyebabkan kematian.

Efek teratogenik dan efek toksik lain pada fetus dari obat ini masih controversial,diduga dapat menyebabakan “labio palato schisis”.

Interaksi dengan obat lain

            Ada tetapi biasanya sedikit dan tidak menyolok.

Pada perokok efektifites obat akan berkurang.

2.Barbiturat

            Sekarang jarang dipakai untuk anti ansietas karena :

                        -dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat

                        - rasio terapetik rendah

                        -efek sedasi lebih menonjol dari efek anti ansietasnya

                        -dapat menyebabkan habituasi dan adiksi.

3.Propanediol

Sekarang jarang dipakai karena sifat habituasi,adiksi dan toksisitasnya yang tinggi.

4.Anti psikotik

            obat antipsikotik ini kadang dipakai untuk anti ansietas dengan sifat “borderline psychotic”,tapi dalam dosis yang rendah,misalnya :chlorpromazine/largactil 30-75mg/hr.

5.Anti depresan

            Amitriptilin atau doxepin sering berhasil mengatasi ansietas yang disertai perasaas sedih ,rasa berdosa, semangat kurang dan insomnia.

6.Anti histamine

            bermanfaat pada ansietas yang disertai manifestasi pada kulit ,misalnya neuroder-

            matosis.

7.beta bloker

            ini merupakan obat anti hipertensi yang dapat digunakan sebagai anti ansietas,

            missal propanolol digunakan pada ansietas dengan gejala menonjol takikardi,

            palpitasi,tremor,hiperventilasi dll.

           

           

                                     

 ANTI DEPRESAN

            Adalah obat untuk mengatasi depresi mental.

Perbaikan depresi sditandai dengan perbaikan alam perasaan, bertambahnya aktifitas fisik dan kewaspadaan mental, nafsu makan dan pola tidur yang lebih baik.

            Gejala gejala dari depresi adalah:

                        -nafsu makan berkurang

                        -sulit tidur

                        -agitasi/retardasi psikomotor

                        -anhedonia/hilang minat terhadap kesenangan

                        -lelah hebat

                        -hilang harga diri

                        -menyalahkan diri sendiri/merasa berdosa dan ada pikiran bunuh diri

                        -daya konsentrasi menurun.

            Jika ditemukan 4 gejala dari diatas maka sindrom depresi dapat ditegakkan.

Pembagian depresi:

            -menurut sebab: karena pengaruh luar/eksogen

                                       karena pengaruh dalam/indogen

            -menurut kualitas: -depresi yang dalam: psikotik

                                          -depresi yang dangkal:neurotic.

Obat obat anti depresi tersebut diatas :

                       

1.MAO Inhibitor

            Cara kerja obat ini dengan mencegah enzyme Mono amine oksidase sehingga NT

            (baik dopamine,noradrenalin,serotonin) tidak akan dihancurkan.sehingga cukup

            banyak neuro transmitter(NT) pada celah sinaptik yang akan berinteraksi dengan

            reseptor pasca sinaptik.Efektifitsnya masih diperdebatkan dan jarang di pakai.

            Efek samping: krisis hipertensi dan hipotensi ortostatik.

2.Anti depresan trisiklik

yang pertama dikenal adalah imipramin(sering disebut anti depresan klasik).Bersama amitriptilin merupakan anti depresan yang terlama digunakan dan memiliki efektifitas tertinggi disbanding yg lain

Salah satu sifat dari anti depresan klasik ini adalah:

-sangat efektif terhadap segala jenis depresi (depresi neurotic, indogen,eksogen)

Dosis: 50-300mg/hr(imipramin dan amitriptilin)

Efek samping: mulut kering, gangguan penglihatan, palpitasi,konstipasi,hipotensi orthostatic.

Efek samping pada SSP: ngantuk,tremor halus, ataksia,

a..imipramin

            Bekerja dengan cara mencegah “re up take” dari NT pada prasinaptik.

b.amitriptiline

            efektifitas sama dengan imipramin tapi lebih sedative.

ANTI PSIKOSIS/NEUROLEPTIC

Oleh: dr. EM Sutrisna

            Obat ini bermanfaat pada terapi psikosis akut maupun kronis.

Ciri dari obat neuroleptik adalah:

2.      kasiat anti psikosis(menenangkan penderita psikosis yang agresif,overaktif dan labil) tidak berhubungan langsung dengan kasiat sedative.

3.      Dosis yang besar pun tak dapat menyebabkan koma maupun anesthesia

4.      Tak ada kecenderungan ketergantungan fisik maupunpsikis.

Klorpromasin(CPZ) dan derivatnya

            Nama lain:largactil

a.Farmakodinamik

Efek terhadap SSP:rasa acuh terhadap rangsang serkitar dan sedasi/ngantuk

Efek anti psikotik: efek menenangkan

Efek terhadap otot rangka: relaksasi

Efek indokrin: penghambatan ovulasi dan menstruasi

Efek terhadap kardio vascular:hipotensi

b.Farmakokinetik

            Diabsorbsi dengan baik pada pemberian peroral maupun perenteral.

c.Sediaan :obat suntik dan tablet 25mg

d.Efek samping/non terapi

            batas keamanan CPZ cukup lebar sehingga aman dalam pemakaian.Gejala indiosinkrasi mungkin timbul sering berupa:ikterus, dermatitis da leucopenia.

Efek samping lainya : hipotensi orthostatic,hipothermis dan gangguan ekstrapiramidal(tremor dll). CPZ ini merupakan obat terpilih untuk mengatasi “hiccup”

Halloperidol

a.farmakodinamik

Efek terhadap SSP: menenangkan dan menyebabkan tidur,menghambat muntah, pandangan kabur,

Efek terhadap kardiovaskular: tachicardi, hipotensi

Efek terhadap indokrin:galaktore

b.Farmakokinetik:

            Cepat diserap dalam saluran cerna. Kadar plasma puncak tercapai 2-6 jam setelah menelan obat dan dapat menetap sdampai 72jam dan masih dapat ditemukan dalam plasma sampai berminggu minggu.

c.Efek samping: gejala ekstra pyramidal,leucopenia, agranulositosis.Tidak ada bukti bahwa obat ini bersifat teratogenik pada fetus.

 PSIKOTOGENIK

            Adalah obat yang dapat menimbulkan kelainan kelakuan,disertai oleh timbulnya halusinasi,ganggua berfikir dan perubahan alam perasaan.

a.MESKALIN

            Dosis 5mg pada orang dewasa dapat menimbulkan rasa takut,halusinasi visual,tyremor dll.Jrang dipakai dan hanya untuk penelitian .

b.LSD

            Dosis 20-100mikrogram pada orang dewasa normal dapat menyebabkan gejala seperti pada pemberian meskalin ditambah dengan gejala euphoria, perasaan curiga, sifat agresif .Jarang dipakai untuk terapi.

           

PSIKOFARMAKOLOGI

A.Pengantar: kedudukan psikofarmakologi dalam psikologi klinis

B. Sistem saraf pusat(SSP)

C. Berbagai jenis obat yang mempengaruhi SSP

D. mekanisme kerja obat terhadap SSP

E. proses pengobatan dan treatment dalam tubuh

F.Toksikologi dan efek samping obat.

G. aplikasi psikofarmakologi

      

KEDUDUKAN PSIKOFARMAKOLOGI DALAM PSIKOLOGI KLINIS

Oeh: dr. EM Sutrisna

            Berbagai faktor yang mendasari gangguan psikologis/psikiatrik pada mansuia yang unik dan kompleks membuat kasulitan pada kita untuk mengadakan pendekatan pengobatan secara komprehesif.kompleksitas manusia tentu saja tidak mudah untuk direduksikan ,tetapi taraf awal pendekatan yang menyederhanakan persoalan ini sangat diperlukan sebagai suatu landasan yang panjang dan misterius.

            Treatment dengan obat biasanyan diberikan berdasarkan patologi suatu penyakit

Tetapi khusus pengobatan dibidang psikiatrik (gangguan psikologis) tidaklah dimulai dari mencari dari mencari patologi suatu penyakit dulu, tetapi secara kebetulan didapatkan obat ,baru kemudian dicari bagaimana landasan kerja obat yang spesifik itu pada otak.setelah itu baru dibuat hipotesa tentang gangguan yang mendasari penyakit tersebut.

            Pengobatan dari psikofarmakologik dari gangguan jiwa pada umumnya didasarkan pada gangguan neurotransmitter (NT), sebab pada saat ini (walaupun belum seluruhnya dapat dibuktikan), gangguan NT dianggap sebagai penyebab terjadinya emosional dan gangguan psikiatrik.

Contoh:

§  gangguan skhizofrenia disebabkan oleh overstimulasi dari dopaminergik neuron (suatu NT)dan pengobatan yang dianjurkan adalah neuroleptik yang merupakan antagonis dopamine.

§  depresi dianggap penyakit yang disebabkan karena NT norepineprin dan serotonin yang menurun diotak, sehingga obat obat antidepresi pada dasarnya adalah obat yang dapat meningkatkan nor epineprin dan serotonin di otak.

§  anxietas masih belum jelas mekanismenya; sebagian menganggap karena gangguan nor epineprin, sebagian yang lain menganggap karena gangguan  NT yang lain seperti GABA dan glisin,disamping itu kemungkinan adanya suatu reseptor yang disebut benzodiazepine spesifik juga diperkirakan menyebabkan anxietas.

Neurotransmiter: suatu zat yang dilepaskan vesikel sinaptik dalam sel saraf yang berfungsi menghambat/inhibisisi atau marangsang/eksitasi

Beberapa neurotransmitter yang penting al:

1. Asetilkolin: disekresikan neuron didalam banyak area otak.sebagian besar bersifat eksitasi tetapi sebagian yang lain dapat bersifat inhibisi misalanya inhibisi jantung.
2. Norepineprin: disekresikan pada neuron yang badan selnya terletak di formation retikularis batang otak dan hipotalamus.kebanyakan menyebabkan inhibisi.
3. Epineprin: hampir seperti nor epineprin tetapi disekresikan lebih sedikit.
4. Dopamine: disekresikan oleh neuron yang berasal dari dalam substansia nigra.biasanya bersifat inhibisi.
5. Glisin: terutama disekresikan oleh sinaps di medulla spinalis.bersifat inhibisi.
6. GABA (gama amino butyric acid) disekresikan oleh ujung saraf dalam medulla spinalis, serebelum, ganglia basalis .selalu menyebabkan inhibisi.
7. Serotonim: disekresikan oleh nucleus yang berasal dari batang otak dan diproyeksikan kebanyak area otak,terutama kornu dorsalis medulla spinalis dan kehipotalamus.bekerja sebagai penghambat lintasan nyeri didalam medulla spinalis dan dianggap membantu pengaturan afek seseorang dan mungkin juga menyebabkan tidur.
8. Dll, seperti asam glutamat ,zat P, enkefalins, dan endorfins,histamin, prostaglandin .

Psikosa:

1. skzofrenia:gggn pola pikir, tingkah laku dan perasaan

sebab:somatogenik

ANALGESIC OPIOID DAN ANTAGONIS

Batasan: merupakan kelomnpok obat yang mempunyai sifat sifat seperti opium dan morfin.Fungsinya biasanya untuk menghilangkan dan meredakan rasa nyeri dan sakit.

Tetapi semua golongan obat ini menimbulkan adiksi.

Yang termasuk gol. OPIOID adalah:

1. obat yang berasal dari opium dan morfin
2. senyawa semi sintetik morfin
3. senyawa sintetik yang berefek seperti morfin.

MORFIN DAN OPIUM

            Opium(candu) adalah getah papaver somniferum yang telah dikeringkan.

Dibagi 2 golongan:

1. gol. Fenantren: morfin dan kodein
2. gol. Benzilisokinolin: noskapin dan papaverin.

FARMAKODINAMIK

Efek terhadap susunan saraf pusat:

1. analgesia: menghilangkan nyeri secara sentral

analgesia oleh morfin dan opioid sudah timbul sebelum penderita tidur dan sering kali timbul analgesia tanpa disertai tidur.

Efek analgesia-nya sangat selektif.

Morfin dosis kecil(5-10 mg) menimbulkan euforia pada orang yang nyeri,sedih dan gelisah.Sebaliknya dosis yang sama pada orang yang normal sering menimbulkan disforia( rasa kuatir ,takut dan mual ,muntah).Morfin jugas sering menimbulkan ngantuk, tidak bisa konsentrasi,sukar berdfikir, apatis, aktivitas motorik berkurang, tajam penglihatan berkurang,ekstremitas terasa berat, badan terasa panas, muka gatal dan mulut terasa kering,rasa lapar hilang,depresi nafas dan miosis.Dalam lingkungan yang tenang orang yang diberikan dosis terapi (15-20 mg) akan tidur nyenyak disertai mimpi dan nafas lambat dan miosis(pupil menyempit). 

Morfin dap[at menghilangkan nyeri dalan dan nyeri yang berasal dari otot dan sendi.

Efek analgesik morfin berdasar atas 3 mekanisme:

1. morfin meningkatkan ambang rasa nyeri. Mekanisme ini terutama terjadi jika morfin diberikan sebelum timbul sensasi nyeri.
2. morfin dapat mempengaruhi emosi. Tahu bahwa nyeri masih ada tetapi reaksinya tida rasa khawatir ,menarik diri dsb.
3. morfin memudahkan tidur dan waktu tidur ambang rasa nyeri meningkat.

Penderita yang nyeri hebat dan perlu morfin dosis tinggi dapat tahan terhadap depresi nafas tetapi jika nyeri tiba tiba hilang maka kemungkinan akan timbul gejala depresi nafas oleh morfin.

2. Eksitasi

Morfin dan opioid sering menimbulkan muntah sedang delirium dan kejang jarang timbul.

Kodein tidak menyebabkan depresi bila dosis dibesarkan tetapi malahan dapat terjadi eksitasi.Efek eksitasi morfin meliputi: maniak, medriasis, hipersalivasi, hipertermia ,kejang dan bisa berakhuir dengan kematian.

3. miosis

merupakan penyempitan pupil.pada intoksikasi morfin pin point pupil merupakan gejala khas.pada waktu sudah terjadi asfiksia( sesak nafas karena kurang O2) , baru terjadi dilatasi(pelebaran pupil).

4. depresi nafas

dosis toksik dapat menyebabkan frekuensi nafas 3-4 X/menit dan kematian hampir selalu disebabkan karena depresi nafas. Morfin bisa juga bisa dipakaio sebagai depresan batuk .Depresi refleks batuk ini ternyata tidak sejalan dengan sejajar dengan depresi nafas.

Morfin : efek depresi nafasnya jauh lebih besar dari efek depresi refleks batunknya.

Kodein: efek depresi reflek batuknya lebih kuat dari depresi nafasnya.

5. mual muntah

efek ini terjadi berdasar stimulasi langsung pada emetic chemo reseptortrigger zone  di area posttrema medulla oblongata.

Pada dosis terapi(15 mg morfin sub kutan) ,jarang terjadi mual muntah. 

Efek terhadap saluran cerna

            Merupakan efek langsung pada saluran cerna bukan lewat sistem saraf pusatnya.

1. lambung

menyebabkan gerakan dan motilitas lambung berkurang. Sedikit menghambat sekresi HCL lambung

2. usus halus

memperlambat pencernaan makanan diusus halus,mengurangi sekresi empedu dan pankreas.

3. usus besar

mengurangi dan menghilangkan gerakan propulsi usus besar, meninggikan tonus dan menyebabkan spasme usus besar.akibatnya jalannya tinja lambat dan tinja menjadi keras.

4. duktus choledokus

meninggikan tekanan diduktus kholedokus yang dapat menetap selama 2 jam atau lebih, yang disertai rasa tidak enak diepigastrium sampai kolik berat.

Efek terhadap sistem cardiovaskuler.

            Mungkin terjadi hipotensi orthostatik. Morfin dan opioid lain harus digunakan hati hati pada hipovolemik.

Efek terhadap kulit: kulit merah dan panas (akibat vasodilatasi).kadang terjadi gatal.

Efek terhadap metabolisme: suhu badan turun akibat aktivitas otot menurun, vasodilatasi perifer dan penghambatan mekanisme saraf di SSP.

FARMAKOKINETIKA

            Absorbsi lewat usus baik, tetapi efek pemberian per oral jauh lebih kecil dari pemberian per enteral( sc, iv).

Dapat menembus sawar uri dan mempengaruhi janin.sebagian kecil morfin dapat ditemukan DI KERINGAT DAN TINJA.

EFEK SAMPING

1.idiosinkrasi dan alergi

berupa mual muntah, tremor,reaksi alergi seperti gatal, urtikaria/biduren bersin, dermatitis kontak dll.

2.intoksikasi akut

biasanya akibat percobaan bunuh diri.tidur sampai koma. Tekanan darah menurun, shok. Pembentukan urin berkurang .terjadi pin point pupil.kematian biasanya akibat depresi nafas.

Sediaan dan posologi

            Pemberian 10 mg/70 kg BB efektif menimbulkan analgesia.efektifitas per oral 1/6-1/5 dari efektifitas morfin subkutan.

Kodeuin tersedia dalam kemasan 10,15,30 mg tablet.

INDIKASI

1. anti nyeri

terutama oleh nyeri yang hebat yang tidak bisa diobati dengan analgesik non opioid. Misalnya nyeri karena:

1. infark miokard/serangan jantung
2. tumor/kangker
3. kolik renal atau kolik empedu
4. oklusi akut pembuluh darah perifer, pulmonal dan koroner.
5. Perikardititis akut,pleuritis dan pneumothorak spontan.
6. Luka bakar, patah tulang dan nyeri pasca operasi.
1. anti batuk: telah banyak ditinggalkan
2. anti diare: telah banyak ditinggalkan.

MEPERIDIN DAN DERIVAT FENILPIPERIDIN lain

            Dikenal juga sebagai pethidin

Contoh sediaan:

1. pethidin tablet 50mg dan 100mg.ampul 50mg/ml. Digunakan sebagai analgesik/anti nyeri
2. loperemid:tablet 2mg. Sering digunakan sebagai anti diare karena memperlambat gerak saluran cerna.
3.  

ANTAGONIS OPIOID

            Adalah menetralkan pengaruh opioid.

Contoh sediaan:

1. nalorfin HCL( nalin HCL) sediaan 0,2mg nalorfin/ml untuk anak dan 5mg /ml untuk dewasa.
2. levalorvan 1mg/ml
3. nalokson 0,4 mg/ml.

Intoksikasi opioid diberikan 2mg nalokson bolus iv yang mungkin perlu diulang tiap 20-60 menit.untuk mengatasi depresi nafas pada neonatus biasanya dosis awal 0,01 mg/kg BB iv atau im atau sc diulang tiap 3-5 menit sampai membaik.

KOKAIN DAN ANESTETIK LOKAL SINTETIK

1. KOKAIN

1. Asal

Kokain atau benzoilmetilekgonin didapat dari daun erythroxylon coca dan spesies erythroxylon lain  yaitu pohon yang tumbuh di Peru dan Bolivia. Selama berabad- abad daun tersebut dikunyah oleh penduduk asli untuk menambah daya tahan terhadap kelelahan.

2. Farmakodinamik

Efek terpenting dari kokain:

Bila dikenakan lokal menghambat hantaran saraf, dan bila sistemik merangsang sistem saraf pusat.

SUSUNAN SARAF PUSAT

            Kokain merupakan perangsang korteks yang sangat kuat, pada manusia zat ini menyababkan banyak bicara, gelisah dan euforia. Diduga juga menyebabkan kekuatan mental bertambah dan kapasiatas kerja otot meningkat, hal ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya rasa lelah. Adiksi dan toleransi pada zat ini terjadi pada pemakaian berulang.

            Efek kokain pada batang otak menyebabkan peningkatan frekuensi nafas, sedang dalamnya pernafasan tidak terpengaruhi. pusat muntah dan pusat vasomotor mungkin juga terangsang. Perangsangan ini segera akan diikuti oleh depresi.

SISTEM KARDIOVASKULAR

            Kokain dosis kecil memperlambat dengyut jantung akibat perangsangan pusat vagus, pada dosis sedang denyut jantung bertambah karena perangsangan pusat simpatis dan efek langsung pada sitem saraf simpatis. Pemberian kokain IV dosis besar menyebabkan kematian mendadak karena payah jantung sebagai akibat efek toksik langsung pada otot jantung. Pemberian kokain sistemik umumnya akan menyebabkan penurunan tekanan darah walaupun mula-mula terjadi kenaikan akibat vasokonstriksi dan takikardi. Vasokonstriksi ini disebabkan oleh perangsangan vasomotor secara sentral.

OTOT SKELET

Tidak ada bukti bahwa kokain dapat menembah kekuatan kontraksi otot. Hilangnya kelelahan disebabkan oleh perangsangan sentral.

SUHU BADAN

Kokain mempunyai daya pirogen kuat. Kenaikan suhu badan disebabkan oleh 3 faktor, yaitu: (1) penambahan aktivitas otot akan meninggikan produksi panans; (2) vasokonstriksi menyebabkan berkurangnya kehilangan panas; dan (3) efek langsung pada pusat pengatur suhhu. Pada keracunan kokain dapat terjadi pireksia.

SISTEM SARAF SIMPATIS

Pada organ yang mendapat persarafan simpatis, kokain mengadakan potensiasi respons terhadap norepinetrin, epinefrin, dan perangsangan saraf simpatis. Kokain tidak merangsang organ tersebut secara langsung, tetapi mengadakan sensitisasi, karena menghambat pengambilan kembali norepinefrin dari celah sinaptik ker dalam saraf, akibatnya neurohumor tersebut akan menetap di sekitar reseptor organ dalam kadar tinggi untuk waktu lama. Kokain merupakan satu-satunya anestetik yang mempunyai sifat ini, dan hal inilah yang menyebabkan kokain dapat menyebabkan vasokontriksi dan midriasis.

EFEK ANESTESI LOKAL

Efek lokal kokain terpenting yaitu kemampuannya untuk memblokade konduksi saraf. Atas dasar efek ini, pada suhu masa kokain pernah digunakan secara luasuntuk tindakan di bidang optalmologi; tetapi kokain ini dapat mengakibatkan terkelupasnya epitel kornea. Atas dasar ini, dan adanya kemungkinan penyalahgunaan obat, maka penggunaan kokain sekarang dibatasi untuk pemakaian topikal, khususnya untuk anestesi saluran napas akut.

3. Farmakokinetik

Kecepatan absorbsi koakin masih melebihi kecepatan dotoksikasi dan ekskresinya ,sehingga koakin sangat toksik. Pada pemberian peroral kokain tidak efektif karena mengalami hidrolisis oleh usus.

4. Intoksikasi

Kokain sering menyebabkan keracunan akut. Diperkirakan dosis fatal adalah 1,2 gr, walaupun pernah dilaporkan terjadinya keracunan hebat pada dosis 20 mg.gejala keracunan terutama karena perangsangan SSP. Yaitu: mudah terangsang, banyak bicara, gelisah,cemas, dan bingung. Refleks meningkat disertai sakit kepala ,nadi cepat,nafas tidak teratur, suhu badan naik. Juga terjadi medriasis, eksopftalmus, mual muntah, sakit perut dan kesemutan. Lalu dapat terjadi delirium, kejang kejang,penurunan kesadaran dan akhirnya mati karena depresi nafas. Keracunan ini berlangsung cepat mungkin karena kecepatan absorbsi yang cepat dan efek toksik pada jantung.

5. pengobatan pada keracunan kokain

dengan diberi diazepam secara IV, kadang perlu nafas buatan . untuk mencegah kecepatan absorbsi dipasang tornikuet.

ANESTETIK LOKAL SINTETIK

1. PROKAIN

Nama dagang novokain.

Indikasi: digunakan secara suntikan untuk anestesi lokal.

2. LIDOKAIN

Nama lain Xilokain.

Indikasi: untuk anestesi lokal.

ALKOHOL

Oleh: dr. EM Sutrisna

Disebut juga etil alkohol.

Peminum alkohol sering merupakan problem sosial karena : sering mendapatkan kecelakaan, hilang produktifitas, terlibat kejahatan,mendapat gangguan  kesehatan sampai menyebabkan kematian.Pada akoholisme terdapat beberapa gangguan mulai dari gangguan psikologi,nutrisi, ketergantungan fisik, dan hilangnya kontrol.Biasanya peminum alkohol juga terlibat penggunaan berbagai obat obat lain seperti hipnotif, amfetamin, narkotik dll.

Motivasi minum alkohol biasanya untuk mendapatkan euforia, melepaskan emosi dan melepaskan diri dari depresi atau ansietas yang dialaminya.

FARMAKODINAMIK:

Terhadap SSP:

Mendepresi SSP,mempengaruhi mental, pengendalian diri,daya ingat ,konsentrasi,dan daya mawas diri menjadi tumpul dan hilang.Rasa percaya diri meningkat,bersemangat, perasaan tidak terkontrol, letupan emosi menjadi nyata, gangguan sensorik dan motoris.

            Minum alkohol secara kronis akan mempengaruhi gangguan mental dan neurologis berat seperti: gangguan tidur, psikis, kerusakan otak dan kehilangan ingatan.defisiensi nutrisi dan vitamin akibat gangguan saluran cerna dan fungsi hati.

Terhadap tidur: terjadi gangguan kualitas tidur dengan sering terjaga.

Terhadap sistem kardiovaskuler:

            Efek langsung terhadap sirkulasi kecil.nadi mungkin meningkat, terjadi vasodilatasi pembuluh darah kulit.

Terhadap saluran cerna:

            Mensekresi asam lambung.

Terhadap hati:

            Pada alkoholisme kronis akan terjadi perlemakan hati lalu hepatitis alkoholik dan akhirnya sirosis hepatis.juga menyebabkan hipoglikemik akibat gangguan nutrisi dan pengosongan glikogen hati.

Efek teratogenik: terjadi fetal aklcohol syndrome. Inteligensi rendah, mikrosefali ,pertumbuhan lambat. Bisa terjadi bayi lahir mati dan abortus.

INTERAKSI]

            Alkohol menyebabkan potensiasi pada efek obat obat hipnotik sedatif, anti konvulsi,anti depresi, anti ansietas.

Meningkatkan resiko hipoglikemik pad pasien DM yang diterapi obat anti diabetik melitus .

FARMAKOKINETK.

            Absorbsi dalam lambung, usus halus dan kolon berlangsung cepat.

            Distribusi merata dan bisa menembus sawar uri(palsenta).

            Metabolisme:90-98% alkohol dioksidasi dalam tubuh.

            Ekskresi: hanya sekitar 2% alkohol yang diminum tidak mengalami metabolisme.pada alkoholisme berat dapat menjadi 10%.

TOLERANSI, KETERGANTUNGAN FISIK,DAN KOMPLIKASI

            Terjadi toleransi farmakodinamik: tanda tanda keracunan baru timbul pada kadar alkohol darah yang lebih tinggi,dibanding kadar yang dapat menimbulkan keracunan pada orang bukan peminum alkohol.

            Jika kadar alkohol dalam darah yang tinggi dipertahankan dalam jangka lama, maka akan timbul ketergantungan fisik.tanda tanda putus alkohol mirip dengan putus barbiturat.gejala putus alkohol muncul 12-72 jam sesudah penghentian alkohol.bahkan penurunan kadar relatif alkohol dari 300 menjadi 100% pun kadang dapat menyebabkan sindrom putus obat. Gejalanya adalah: delirium tremens yaitu mula mula gemetar, mual muntah,gelisah, berkeringatmungkin timbul kejang. Tremor yang berfariasi beratnya yang mencapai puncaknya 24-48 jam setelah berhenti minum alkohol.,kehilangan ingatan, bingung,disorientasi, agitasi,bisa timbul hiperthermia dan kolaps kardiovaskuler.jiuka tidak mati, penderita mengalami penyembuhan dalam waktu 5-7 hari tanpa pengobatan.

            Pada alkoholisme terjadi gangguan nutrisi karena alkohol menekan nafsu makan dan mensuply kalori.

PENGOBATAN ALKOHOLISME KRONIS

            Pada penanganan ini biasanya tidak memerlukan obat obatan tetapi kadang digunakan diasepam.untuk mengatasi reaksi yang berat karena putus alkohol denagn memberikan diasepam 20 mg peroral serta tindakan suportif.dapat diulang 1-2 jam sampai keadaan teratasi.Tiamin peroral juga dapat diberikan pada awal terapi.

Untuk dilirium tremens diperlukan koreksi terhadap hipokalemia, hipokloremia, dan hipovolemia. Pada pengobatan jangka panjang PROGRAM REHABILITASI LEBIH PENTING DARI PADA FARMAKOTERAPI.

            Kadang digunakan juga disulfiram 500mg/hr selama 1 minggu yang mngganggu metabolisme etil alkohol.

KERACUNAN AKUT

            Gambaran klinis: mabuk, inkoordinasi otot, pengihatan kabur, kecepatan bereaksi terganggu , eksitasi gangguan kesadaran sampai koma.

PENGOBATAN PADA KERACUNAN AKUT:

1. aspirasi dan bilas lambung
2. pengobatan suportif intensif
3. jika parah kadang perlu dialisis peritoneal atau hemodialisis.
4. infus intra vena dari 200 gr fruktosa selam 30 menit.
5. pada keracunan metil alkohohol diberikan etil alkohol 50% 1ml/kgBB peroral dan diikuti 0,5 mg/kgBB tiap 2 jam selama 5 hari.

INDIKASI

1.      sebagai obat luar: disinfektan , kompres alkohol untuk menurunkan suhu tubuh, dan sebagai pelarut obat.

2.      mengatasi nyeri dengan disuntikan didekat saraf

3.      digunakan pada keracunan metil alkohol 

APLIKASI PSIKOFARMAKOLOGIS

            Anggapan berbagai kelompok masyarakat tentang gangguan jiwa/psikis masih sangat beragam.oleh karena itu perlu dibuat batasan yang tegas agar tidak menimbulkan banyak penafsiran. Pengertian gangguan jiwa/psikis: sindrom/pola perilaku atau psikologis seseorang, yang secara klinis cukup bermakan dan yang secara khas berkaitan dengan suatu gejala penderitaan/distress/ hendaya(impairment/disability) dalam satu atau lebih fungsi penting manusia.

            Aplikasi obat obatan untuk kelainan/gangguan jiwa ini meliputi semua klasifikasi gangguan kejiwaan. Adapun beberapa kondisi dimana psikofarmakologis berperanan penting dalam terapinya antara lain:

1. GANGGGUAN MENTAL ORGANIK

Yang meliputi:

1. gangguan mental organik akibat zat alkohol

-          intoksikasi

-          intoksikasi idiosinkratik

-          sindrom putus

-          delirium putus

-          halusinosis

-          demensia yang berkaitan dengan dengan alkoholisme

-          kecemburuan alkoholik

b.      gangguan mental akibat zat lain mirip alkohol:barbiturat, sedatif dll.

-          intoksikasi

-          sindrom putus

-          delirium putus

c.       gangguan akibat opioid

-          intoksikasi

-          sindrom putus

d.      Gannguan akibat kokain

-          intoksikasi

e.       gangguan akibat amfetamin

-          intoksikasi

-          delirium

-          gangguan waham

-          sindrom putus

f.       gangguan akibat fensiklidin atau arilsikloheksilamin atau yang serupa

-          intoksikasi

-          delirium

g.      gangguan akibat tembakau

-          sindrom putus

h.      gangguan akibat kafein

-          intoksikasi

i.        gangguan akibat zat lainnya atau yang tidak ditentukan

2. GANGGUAN MENTAL ORGANIK YANG MELIPUTI:
1. delirium akut
2. delirium sub akut
3. demensia
4. sindrom waham organik
5. halusinosis organik
6. sindrom afektif organik
7. sindrom kepribadian organik
8. sindrom lobus frontal
9. sindrom pasca kontusio
10. dll.
3. GANGGUAN SKIZOFRENIK DENGAN BERBAGAI TIPE
4. GANGGUAN AFEKTIF
1. tipe manik
2. tipe depresif
3. tak terperinci
5. GANGGUAN PARANOID
6. GANGGUAN NEUROTIK
1. neurosis cemas
2. neurosis fobik
7. GANGGUAN STRES PASCA TRAUMA
1. akut
2. kronis
3. tidak khas

8. GANGGUAN SOMATOFORM
1. gangguan konversi
2. gangguan nyeri psikogenik
3. tidak khas
9. GANGGUAN DISOSIATIF
1. amnesia psikogenik
2. gangguan dipersonalisasi
10. GANGGUAN BUATAN
1. gangguan buatan dengan gejala psikologis
2. gangguan buatan kronis dengan gejala fisik
3. gangguan buatan tidak khas dengan gejala fisik
11. GANGGUAN KEPRIBADIAN
1. paranoid
2. eksplosifkompilsif/anankastik
3. histerik
4. dll.
12. GANGGUAN PSIKOSEKSUAL
1. transeksualism
2. gangguan identitas jenis masa kanak
3. gangguan identitas jenis tidak khas
4. parafilia

-          zoofilia

-          pedofilia

-          eksibisionisme

-          voyeurisme

-          masochisme

-          sadisme

-          dll.

5. disfungsi psikoseksual

-          hambatan selera seksual

-          hambatan gairah seksual

-          hambatan orgasme pria

-          hambatan orgasme wanita

-          ejakulasi prematur

-          dispareni fungsiuonal

-          vaginismus fungsional

6. gangguan psikoseksual lainnya: homoseksual atau yang lain
12. GANGGUAN EKSPLOSIF
1. berjudi patologik
2. kleptomania
3. dll.
13. FAKTOR PSIKOLOGIS YANG MEMPENGARUHI KONDISI FISIK
14. FENOMENA/SINDROM YANG BERKAITAN DENGAN SOSIAL/BUDAYA
1. kesurupan
2. guna guna
3. dll.
15. GANGGUAN YANG NAMPAK PADA MASA BAYI, KANAK, ATAU REMAJA
1. gangguan makan

-          anoreksia nervosa

-          pika

-          dll.

2. gangguan gerak stereotipik

-          gangguan tik

3. gangguan lain

-          gagap

-          enuresis fingsional

-          gangguan tidur jalan

4. gangguan tingkah laku

-          agresif ,berkelompok

-          agresif tak berkelompok

-          non agresif ,berkelompok

-          non sgresif, tidak berkelompok

5. gangguan cemas masa kanak dan remaja

-          gangguan cemas menghindar

-          gangguan cemas perpisahan

-          dll.

6. gangguan lain

-          gangguan sikap menentang

-          gangguan identitas

-          dll

7. gangguan pemusatan perhatian

-          dengan hiperaktif

-          tanpa hiperaktif

8. gangguan perkembangan spesifik

-          gangguan perkembangan membaca

-          gangguan perkembangan berhitung

-          gangguan perkembangan berbahasa

-          gangguan artikulasi

       i. retardasi mental

-          retardasi mental ringan

-          RT sedang

-          RT berat

-          RT sangat berat

-          Dll.

       J.gangguan lain

            - pura pura

            - problem akademik

            - problem pekerjaan

            - problem perkawinan

            - gelandangan

            - dll.

NAMA:

NIM    :

KELAS:

Selain asisten kimia klinik, apakah anda juga menjadi asisten lain? Sebutkan:

...........................................................................................................................

Motivasi jadi asisten:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Jika jadi asisten kimia klinik, kapan anda bisa jaga praktikum?

a.       senin jam 07.00-10.20

b.      senin jam 10.20-12.40

c.       selasa jam 07.00-10.20

d.      selasa jam 10.20-12.40

NAMA:

NIM    :

KELAS:

Selain asisten kimia klinik, apakah anda juga menjadi asisten lain? Sebutkan:

...........................................................................................................................

Motivasi jadi asisten:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Jika jadi asisten kimia klinik, kapan anda bisa jaga praktikum?

a.       senin jam 07.00-10.20

b.      senin jam 10.20-12.40

c.       selasa jam 07.00-10.20

d.      selasa jam 10.20-12.40

NAMA:

NIM    :

KELAS:

Selain asisten kimia klinik, apakah anda juga menjadi asisten lain? Sebutkan:

...........................................................................................................................

Motivasi jadi asisten:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Jika jadi asisten kimia klinik, kapan anda bisa jaga praktikum?

a. senin jam 07.00-10.20

b. senin jam 10.20-12.40

c.selasa jam 07.00-10.20

d.selasa jam 10.20-12.40